Местные изменения (Status localis).

При осмотре, в межягодичной области имеется припухлость, гиперемия кожных покровов. Имеется рана, после проведенной операции по поводу вскрытия гнойника. После операции диаметр раны составлял: 4,0 – 2,0 см, глубина раны – 3,0 см; на момент курации рана несколько уменьшилась в размерах. Установлен дренаж, отделяется гнойное содержимое в умеренном количестве. Т.е. рана очищается от содержащихся гнойных масс.

При пальпации отмечается болезненность, отек. Имеется увеличение паховых лимфатических узлов. Больной отмечает усиление болезненности в положении сидя.

Предварительный диагноз.

Предварительный диагноз такой, как нагноившаяся копчиковая киста, установлен на основании жалоб больного на ноющие, пульсирующие боли в области копчика, усиливающиеся в положении сидя и иррадиирущие в поясничную область, припухлость и покраснение в межягодичной области, на высокую температуру тела, доходившую до 38,5о С, общую слабость, недомогание. Также на основании осмотра больного при поступлении в КГБ №6, при котором была обнаружена резко болезненная при пальпации припухлость неправильной формы размером 12,0 *6,0*8,0 в межягодичной области и по ходу крестца, гиперемия в указанной области, определение флюктуации. Немаловажную роль в постановке диагноза сыграло наличие в анамнезе у больного оперативного вмешательства в 1995 году по поводу нагноившейся копчиковой кисты.

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. РМП.

3. Биохимический анализ крови.

4. Кал на яйца глист.

5. Определение группы крови, резус фактора.

6. ЭКГ.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Биохимический анализ крови (05.04.2012).

Содержание билирубина:

1. Общий – 12,2 ммоль/л

2. Прямой – не опр.

3. Непрямой – 12,2 ммоль/л

Асат – 10

Алат – 19

Протромбиновый индекс – 88%

Мочевина – 5,5 ммоль/л

Общий белок – 74 г/л

Исследование крови на РМП (05.04.2012).

Результат: отрицательный.

Общий анализ крови (06.04.2012).

Para Results Limits Alerts
WBS 11.0 10*3/ul 4.0 – 10.0 H
LYM% 22.8 % 20.0 – 40.0
MID% 4.2 % 1.0 – 15.0
GRAN% 73.0 % 50.0 – 70.0 H
LYM# 2.5 10*3/ul 0.6 – 4.1
MID# 0.6 10*3/ul 0.1 – 1.8
GRAN# 8.0 10*3/ul 2.0 – 7.8 H
RBS 4.87 10*6/ul 3.50 – 5.50
HGB 153 g/L 110 -160
HCT 36.5 % 36.0 – 48.0
MCV 75.0 fL 80.0 – 99.0 L
MCH 31.4 pg 26.0 – 32.0
MCHC 41.9 g/dl 32.0 – 36.0 H
RDW – SD 35.3 fL 37.0 – 54.0 L
RDW – CV 13.6 % 11.5 – 14.5
PLT 181 10*3/ul 100 – 300
MPV 9.0 fL 7.4 – 10.4
PDW 12.3 % 10.0 – 17.0
PCT 0.16 % 0.10 – 0.28
P – LCR 13.2 % 13.0 – 43.0
BLOOD
миелоциты 2 %
палочкоядерные 3 %
cегментоядерные 78 %
лимфоциты 11 %
моноциты 6 %
соэ 20 мм/ч



Определение группы крови, RH фактора (05.04.2012).

Результат: III (B) группа крови, RH+.

Анализ кала на яйца глист (06.04.2012).

Я/Г не обнаружены.

ЭКГ (05.04.2012).

Заключение: Острой коронарной патологии не выявлено. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротические изменения аорты, коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия III степени риск IV.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на ноющие, пульсирующие боли в области копчика, усиливающиеся в положении сидя и иррадиирущие в поясничную область, припухлость и покраснение в межягодичной области, на высокую температуру тела, доходившую до 38,5о С, общую слабость, недомогание; на основании данных, полученных при объективном исследовании: при пальпации – болезненность, отечность, гиперемию тканей в межягодичной области и по ходу крестца, определение при поступлении в больницу флюктуации в указанной области; на основании данных лабораторных исследований: СОЭ – 20 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево: поставлен диагноз абсцесс межягодичной области.

Назначенное лечение.

1. Стационарный режим.

2. Стол ОВД.

3. Перевязка: промывание 3% раствором H2O2, мазь «Левомиколь».

4. Новокаин 0,5% - 5,0 + Цефозолин 1,0 – в/м 2 раза в день (8-10 дней)

5. Анальгин 50% - 2,0 + Димедрол 1% - 1,0 – в/м (при болевом синдроме)

6. УВЧ терапия (местно).

Дневник.

09.04.2012

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6оC. Периферические лимфатические узлы при пальпации не определяются, кроме левых подчелюстных, а именно пальпируется один лимфатический узел с горошину, округлый, эластичный, подвижный. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхания 17 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС 80 в минуту. АД 165/75 мм.рт. ст. на обеих руках. Язык розовый, влажный, видимых изменений сосочков, налета, трещин, язв – нет. Живот округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены. Послеоперационная рана постепенно уменьшается в размерах, очищается от гнойно – некротических масс. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области раны, усиливающиеся в положении сидя.

10.04.2012

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6оС. Периферические лимфатические узлы при пальпации не определяются, кроме левых подчелюстных, а именно пальпируется один лимфатический узел с горошину, округлый, эластичный, подвижный. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхания 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС 75 в минуту. АД 160/75 мм.рт. ст. на обеих руках. Язык розовый, влажный, видимых изменений сосочков, налета, трещин, язв – нет. Живот округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены. Послеоперационная рана постепенно уменьшается в размерах, очищается от гнойно – некротических масс. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области раны, усиливающиеся в положении сидя.

Эпикриз.

Больной, Костецкий Андрей Владимирович, 43 года, 05.04.2012 был госпитализирован в экстренном порядке в ГКБ №6 во 2 отделение в 09:40. При поступлении предъявлял жалобы на на ноющие, пульсирующие боли в области копчика, усиливающиеся в положении сидя и иррадиирущие в поясничную область, припухлость и покраснение в межягодичной области, на высокую температуру тела, доходившую до 38,5 о С, общую слабость, недомогание, сообщил, что первые признаки болезни появились 02.04.2012, когда появились жалобы на зуд, припухлость, покраснение в межягодичной области, повышение температуры до 37,5 о C, общую слабость, недомогание. До поступления в больницу лечился самостоятельно, применял повязки с мазью Вишневского (на межягодичную область), но улучшения состояния не наблюдал. По поводу ухудшения состояния больного, был госпитализирован в ГКБ №6, где на основании жалоб больного на ноющие, пульсирующие боли в области копчика, усиливающиеся в положении сидя и иррадиирущие в поясничную область, припухлость и покраснение в межягодичной области, на высокую температуру тела, доходившую до 38,5о С, общую слабость, недомогание; на основании данных, полученных при объективном исследовании: при пальпации – болезненность, отечность, гиперемию тканей в межягодичной области и по ходу крестца, определение при поступлении в больницу флюктуации в указанной области; на основании данных лабораторных исследований: СОЭ – 20 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме): поставлен диагноз абсцесс межягодичной области, который потребовал немедленного оперативного вмешательства. 05.04.2012 была проведена операция по поводу вскрытия абсцесса межягодичной области. Состояние больного значительно улучшилось. Было назначено лечение, которое включает в себя:

1. Стационарный режим.

2. Стол ОВД.

3. Перевязка: промывание 3% раствором H2O2, мазь «Левомиколь».

4. Новокаин 0,5% - 5,0 + Цефозолин 1,0 – в/м 2 раза в день (8-10 дней)

5. Анальгин 50% - 2,0 + Димедрол 1% - 1,0 – в/м (при болевом синдроме)

6. УВЧ терапия (местно).

В ходе лечения отмечается тенденция к выздоровлению: уменьшается припухлость, гиперемия, послеоперационная рана постепенно уменьшается в размерах, болевой синдром становится менее выраженным, температура тела снизилась до нормальных показателей (до 36,6оC), улучшилось общее состояние больного.

Прогноз.

Прогноз благоприятный. После проведенной операции по поводу вскрытия абсцесса, в ходе назначенного лечения, состояние больного прогрессивно улучшается. При дальнейшем адекватном лечении осложнений не наблюдается.

Используемая литература.

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 848 с.: ил.

2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 736с.: ил.

3. Воробьев В.П. Атлас анатомии человека/В. П. Воробьев. - М.: АСТ, Мн.: Харвест, 2003. - 1472 с.: ил.

4. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 592 с.: ил.

5. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. - 8-е изд., перераб., доп. и испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 736с.: ил.




7387607008242821.html
7387660921422337.html
    PR.RU™